Медичне страхування в росії і його особливості. Розвиток медичного страхування в росії

Медичне страхування - форма захисту населення, яка полягає в гарантії оплати допомоги лікарів за рахунок накопичених коштів. Вона гарантує громадянину надання деякого об'єму послуг безкоштовно у разі порушення здоров'я. Далі поговоримо про те, що являє собою медичне страхування в Росії. Його особливості постараємося розглянути якомога більш докладно.

Поняття

Обов'язкове медичне страхування (ОМС) реалізується відповідно до держпрограми. Воно є загальним для громадян країни. Добровільне медичне страхування в Росії дозволяє отримувати додаткові послуги, не передбачені ОМС. Це може бути певне число відвідувань фахівців, стаціонарне лікування та ін. Беручи участь у добровільній програмі, людина самостійно вибирає види та обсяг послуг, установи, в яких він хоче обслуговуватися. При укладенні договору клієнт сплачує внесок, який дозволяє йому протягом певного терміну отримувати обслуговування за обраною програмою без доплати. Розберемося з деякими термінами.

Страхувальник - особа, яка сплачує внески. Це може бути людина або організація.

Страховик - юридична особа, яка здійснює медичне страхування.

Лікувально-профілактичні заклади (ЛПЗ) - заклади, в яких надається спектр медичних послуг людям з різними захворюваннями. До них відносяться: терапевтичні, хірургічні, психіатричні, неврологічні, педіатричні медустанови, пологові будинки та реабілітаційні центри.

Поліс - документ, що підтверджує участь людини в програмі.

Страхова медична організація (СМО) - юридична особа зі статутним капіталом, яке займається виключно добровільним або обов'язковим медичним страхуванням. Діяльність здійснюється в двох напрямках:

• накопичення коштів для надання допомоги населенню;
• експертиза після отримання послуг.

Розвиток медичного страхування в Росії

1 етап (1861-1903 рр.)

Був прийнятий акт, що вводив основи ОМС в Росії. При казенних заводах засновувалися товариства і допоміжні каси, через які видавалися допомоги по тимчасовій непрацездатності членам суспільства, здійснювався прийом вкладів. У 1866 р при фабриках з'явилися лікарні з певним числом ліжок. В цілому така медична допомога робітникам не подобалася.

2 етап (1903-1912 рр.)

Медичне страхування в Росії пережило першу переломний етап в 1903 р, коли був прийнятий закон, за яким на роботодавця була покладена відповідальність за шкоду, заподіяну здоров'ю службовців при нещасних випадках.

3 етап (червень 1912 - липень 1917 рр.)

У 1912 був прийнятий Закон про ОМС при нещасних випадках і хвороби. На території РФ з'явилися лікарняні каси. Службовцям за рахунок підприємців надавалася допомога у чотирьох напрямках: первісна, амбулаторне та ліжкового лікування, родопомічна.

4 етап (липень 1917 - жовтень 1917 рр.)

Обов'язкове медичне страхування в Росії було сильно перетворено Тимчасовим урядом:

• з'явилися вимоги до лікарняних кас;
• розширилося коло застрахованих;
• лікарняні каси об'єднувалися без згоди підприємців.

5 етап (жовтень 1917 - листопад 1921 рр.)

Декларацією було ведено повне соціальне медичне страхування в Росії, яке поширювалося на всіх найманих робітників, незалежно від причин втрати працездатності. Відбулося злиття наркомздравовской та страхової медицини. Лікувальна справа було передано в управління Народному комісаріату охорони здоров'я. Зникла касова медицина.

6 етап (листопад 1921 - 1929 рр.)

Новою економічною політикою було знову введено соцстрахування на випадок втрати працездатності. Ставки внесків розраховувалися за кількістю зайнятих осіб на підприємстві. На перераховані кошти були організовані два фонди. Один перебував у розпорядженні органів соцстрахування, другий - охорони здоров'я.

7 етап (1929 - теперішній час)

У наступні 60 років формувалися принципи фінансування системи. Ось як відбувався розвиток медичного страхування в Росії.

Сучасна система

Медичне страхування в Росії на даний момент існує в трьох формах. Державна повністю фінансується за рахунок коштів бюджету. Страхова формується шляхом накопичення відрахувань підприємств усіх форм власності та внесків ВП. Обсяг коштів, які надходять у приватну медицину, розраховується самим пацієнтом.

Держпрограма не забезпечує якісну медичну через нестачу у фінансуванні. Приватна медицина - дороге задоволення. Тому медстрахування вважається найоптимальнішим варіантом отримання допомоги. В ідеалі всі особи повинні отримувати якісні послуги. Адже періодичність платежів не відповідає зверненнями в органи охорони здоров'я. У цьому полягає принцип накопичення. А оскільки ставка відрахувань до Фонду медичного страхування Росії для всіх категорій громадян встановлена однакова, то й обсяги виплат повинні бути рівними.

ОМС

Обов'язкове медичне страхування в Росії є частиною державної соціальної програми. У її рамках всім громадянам надаються рівні можливості отримати лікарську і лікарську допомогу в заздалегідь обумовленому обсязі і умовах.

У РФ діють базова і територіальні програми. У них визначається, яка саме допомога і в яких установах надається громадянам, які проживають в тій чи іншій частині регіону. Перша розробляється Міністерством охорони здоров'я, друга затверджуються органами держуправління.

Схема роботи

Підприємства щомісяця перераховують 3,6% від ФОП в ОМС. З них 3,4% сплачуються в територіальний і 0,2% - у федеральний Фонд ОМС. За непрацююче населення внески оплачує держава. Обидва фонди є самостійними установами, які акумулюють кошти, забезпечують стабільність системи і вирівнюють фінансові ресурси. Накопичені гроші спрямовуються на оплату встановленого обсягу медичних послуг.

Страхові компанії укладають з ЛПУ договори про надання допомоги власникам полісів ОМС, захищають інтереси клієнтів, контролюючи терміни, об'єми і якість наданих послуг. Учасниками програми можуть бути як громадяни РФ, так і нерезиденти. Правда, що стосується останніх, перелік доступних їм послуг обмежений.

Територіальна програма ОМС

У цьому документі визначено обсяг надання громадянам безоплатної медичної допомоги. У нього включені:

• екстрена;
• амбулаторна, поліклінічна;
• стаціонарна допомога при гострих захворюваннях і загостреннях хронічних хвороб, травмах, патологіях вагітності, абортах- планової госпіталізації з метою лікування.

Винятки:

• лікування ВІЛ, туберкульозу та інших соціально значущих захворювань;
• швидка медична допомога;
• пільгове медикаментозне забезпечення;
• дорогі види допомоги: від операцій на відкритому серці і закінчуючи хіміотерапією і реанімацією новонароджених.

Платні послуги

Система медичного страхування в Росії побудована таким чином, що навіть в рамках держпрограми за деякі види обслуговування людина повинна буде розплатитися на місці. До таких послуг відносяться:

• Обстеження з ініціативи громадян.
• Анонімні діагностичні та профілактичні заходи.
• Процедури, які здійснюються на дому.
• Профілактичні щеплення за бажанням громадян.
• Санаторно-курортне лікування.
• Косметологічні послуги.
• Зубне протезування.
• Навчання навичкам догляду за хворими.
• Додаткові послуги.

Поліс ОМС

Цей документ можуть оформити всі громадяни Росії, в тому числі нерезиденти, які тимчасово проживають на території країни. Термін дії поліса збігається з часом перебування в державі. Громадянам РФ поліс видається один раз на все життя.

Оформленням документа повинен займатися роботодавець або СМО. При цьому застрахована особа вправі саме вибирати компанію, в якій буде обслуговуватися. Непрацюючі громадяни отримують поліс в пунктах видачі, обслуговуючих їх район.

Зміна даних

Особливості медичного страхування в Росії такі, що після зміни місця проживання або паспортних даних старий поліс потрібно здати в СК, а після реєстрації в новому районі отримати новий. При зміні місця роботи документ необхідно повернути роботодавцю. Підприємець же зобов'язаний протягом 10 днів сповістити про це СК.

У разі втрати поліса необхідно повідомити страховика в найкоротші терміни. Співробітники компанії виключать дані документа з бази ОМС і почнуть процедуру по реєстрації нового поліса. При цьому стягується плата в розмірі 0,1 МРОТ за видачу бланка.

Добровільне медичне страхування в Росії (ДМС)

Ця послуга дозволяє громадянам отримати додаткове обслуговування понад ОМС. Суб'єктами програми можуть стати:

• фізичні особи;
• організації, які представляють інтереси громадян, або медичні установи;
• підприємства.

Людина може отримати дорогі, складні (у сфері стоматології, пластичної хірургії, офтальмології і т. П.) Послуги підвищеної якості, здати додаткові аналізи і т. Д. Медичне страхування в Росії в рамках даної програми регулюється договором. Згідно з цим документом, компанія зобов'язана оплатити послуги, що надаються громадянам, які включені у відповідний список, видати кожному застрахованому в певний термін поліс з програмою обслуговування та переліком установ, за допомогою яких буде надаватися допомога.

У договорі також зазначено, що застрахована особа зобов'язана сплатити внески у визначений строк, прописані терміни дії документа, умови його пролонгації, правила отримання компенсації, а також перехід права на внесок після смерті застрахованого.

За останніми даними, в 2015 році 62% російських роботодавців не оплачують послуги ДМС своїм співробітникам. Більшість компаній відмовилися від участі в програмі через непростої економічної ситуації. Витрати роботодавців, які уклали договори до 01.08.2014 на 12 місяців, залишилися без змін. Таких всього 14% з 1000 опитаних компаній. Але є й винятки. 2% опитаних роботодавців зменшили видатки на ДМС, оптимізувавши штатну чисельність. Одиницям вдалося укласти більш вигідні договори. Частина підприємців знизили обсяг витрат, прибравши з страховки стоматологію. Ще у 5% опитаних компаній витрати зросли на 5% через подорожчання медичних послуг.

Проблеми медичного страхування в Росії

На даному етапі розвитку існують такі труднощі у функціонуванні системи:

1. Скорочення бюджетного фінансування. Існуючий тариф 3.6% не забезпечує покриття меддопомоги навіть працюючим громадянам. Найбільше потребують медичної допомоги люди похилого віку, інваліди та діти. Відрахування на непрацюючих громадян переводяться з держбюджету. У результаті відбувається скорочення фінансування, від чого найбільше страждає швидка допомога.
2. Фінансування непрацюючого населення відбувається за рахунок коштів протитуберкульозної, психіатричної та наркологічної служб. Існує реальна загроза розриву між лікуванням і профілактикою.
3. Немає єдиної моделі страхування.
4. Відсутність достовірної інформації щодо надходжень та витрачання коштів на медичне страхування в Росії.
5. Наявність заборгованості зі сплати внесків.

Ось такі серйозні проблеми медичного страхування в Росії існують на даний момент.

Висновок

Одна з форм соціального захисту населення країни - медичне страхування. У Росії його особливості полягають в тому, що послуги надаються за трьома напрямками. ОМС фінансується державою, але в рамках цієї програми людина отримує далеко не всі види послуг. Приватна медицина доступна не кожному. Тому росіянам пропонують обслуговуватися в рамках добровільної страхової програми. Сплативши додатковий внесок, людина може сама вибирати страхову компанію-посередника, обсяг послуг, їх види та установи, в яких він буде отримувати медичну допомогу.